Cuando las aseguradoras restringen la cobertura de medicamentos para la EM

Un estudio reciente señala que los pacientes con esclerosis múltiple (EM) podrían enfrentar un mayor riesgo de recaídas si sus seguros de salud limitan la cobertura de sus medicamentos.

Según un informe publicado el 1 de agosto en la revista JAMA Network Open, quienes tienen planes de seguro que no cubren algunos tratamientos para la EM presentan una probabilidad significativamente mayor de desarrollar nuevos síntomas o que estos empeoren.

Geoffrey Joyce, investigador principal y presidente de economía farmacéutica y de la salud en la Facultad de Farmacia y Ciencias Farmacéuticas Mann de la USC, comentó que los pacientes con EM suelen necesitar probar varios medicamentos para encontrar el más efectivo para ellos. “Las exclusiones amplias en las listas de medicamentos cubiertos terminan afectando la atención personalizada que estos pacientes requieren,” señaló en un comunicado.

En años recientes se han aprobado múltiples medicamentos nuevos para ayudar a manejar la EM, pero los planes de seguro de salud suelen evitar incluir en su cobertura estos fármacos caros, a menos que los fabricantes ofrezcan importantes descuentos o reembolsos, explicaron los investigadores.

Esta práctica contribuye a controlar los costos, especialmente cuando hay medicamentos genéricos o alternativas más económicas, pero puede limitar el acceso de los pacientes a tratamientos innovadores que podrían mejorar significativamente su calidad de vida.

La esclerosis múltiple se produce cuando el sistema inmunológico ataca la capa protectora de las células nerviosas en el cerebro y la médula espinal, causando síntomas como dificultades para moverse, visión borrosa, temblores y debilidad.

Hasta 2022, existían 15 medicamentos orales e inyectables para la EM, distribuidos en siete categorías similares en su funcionamiento, y todos con precios elevados, usualmente entre 5,000 y 10,000 dólares por receta.

Para evaluar el impacto del acceso a estos medicamentos en la salud de los pacientes, los investigadores compararon los resultados de personas con cobertura de recetas médicas a través de Medicare.

El estudio contrastó a pacientes con planes independientes de recetas en la Parte D de Medicare contra aquellos con planes Medicare Advantage, que ofrecen una cobertura más amplia.

Como los medicamentos para EM no están dentro de las “clases protegidas” de Medicare, las aseguradoras privadas que gestionan la Parte D tienen más libertad para limitar o negar la cobertura de estos fármacos.

Los resultados mostraron que los planes independientes suelen ser más restrictivos, cubriendo comúnmente solo 4 de los 15 medicamentos disponibles, mientras que los planes Medicare Advantage cubrían con mayor frecuencia hasta 8 de esos fármacos.

Esta diferencia en la cobertura tuvo impacto en las recaídas de los pacientes: una cobertura más amplia en Medicare Advantage se relacionó con una reducción del 8% al 12% en el riesgo de recaída, mientras que en los planes independientes la disminución fue del 6% al 9%.

Los investigadores también expresaron preocupación porque los planes de Medicare podrían volverse más restrictivos debido al nuevo límite en el gasto de bolsillo de la Parte D, que establece un tope de 2,000 dólares anuales para medicamentos. Esto podría llevar a que los planes excluyan medicamentos costosos para ahorrar dinero, ya que solo los fármacos cubiertos cuentan para este límite.

Joyce concluyó: “Los tratamientos innovadores han hecho posible retrasar o prevenir los síntomas de enfermedades complejas, pero los costos siguen siendo un obstáculo. Necesitamos encontrar maneras sostenibles para que todos los pacientes tengan acceso a estos medicamentos que pueden cambiar vidas”.

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