Evidencia actual y desafíos clínicos en el manejo de la lipoproteína

En la actualidad, múltiples estudios epidemiológicos, genéticos y de aleatorización mendeliana han confirmado que niveles elevados de lipoproteína(a) no solo se relacionan con la enfermedad cardiovascular, sino que desempeñan un papel causal en su desarrollo.

Por ello, se considera un marcador emergente útil para detectar el riesgo residual y orientar medidas preventivas. Se trata de un factor de riesgo relevante, independiente y con fuerte base genética. Incluso concentraciones desde 5 mg/dL ya se asocian con mayor riesgo, el cual aumenta de manera progresiva. A partir de 50 mg/dL se establece un umbral de alto o muy alto riesgo, debido a su vínculo con la progresión de la aterosclerosis y su capacidad predictiva de eventos como infarto, ictus o estenosis aórtica, incluso en personas sin otros factores de riesgo. Se estima que cerca del 20 % de la población supera este nivel.

La lipoproteína(a) está determinada en aproximadamente un 90 % por factores genéticos, con variaciones menores atribuibles a otros elementos. Sus niveles aumentan desde el nacimiento hasta los dos años, luego se estabilizan y pueden presentar otro incremento durante la adolescencia.

En cuanto a las recomendaciones, las guías clínicas sugieren medirla al menos una vez en la vida, preferentemente desde los 18 años. Su evaluación es especialmente importante en personas con antecedentes personales o familiares de enfermedad cardiovascular precoz, en quienes presentan riesgo moderado o alto, niveles persistentemente elevados de colesterol LDL pese al tratamiento, estenosis aórtica calcificada o hipercolesterolemia familiar.

En general, sus valores se mantienen estables a lo largo de la vida. Sin embargo, en mujeres pueden variar debido a cambios hormonales, como los que ocurren en la menarquia, el embarazo o la menopausia, etapa en la que se ha observado un aumento de hasta un 22 %. En los hombres, por el contrario, suelen permanecer más constantes. Además, se ha visto que las mujeres de origen africano tienden a tener concentraciones más elevadas.

Es fundamental medir la lipoproteína(a) de forma específica, ya que puede interferir con la determinación del colesterol LDL. Aunque ambas partículas son estructuralmente similares, tienen implicaciones clínicas distintas: la lipoproteína(a) es más aterogénica por partícula, mientras que el LDL representa mayor riesgo absoluto por su mayor concentración. Por ello, algunos laboratorios ajustan los valores de LDL considerando la presencia de lipoproteína(a).

Asimismo, puede expresarse en diferentes unidades: nmol/L, que refleja el número de partículas (más preciso), o mg/dL, que mide la masa total pero con menor exactitud. Esta diferencia se debe a la existencia de distintas isoformas, siendo las más pequeñas las más aterogénicas.

En la mayoría de los casos, una sola medición es suficiente, aunque puede repetirse ante valores muy elevados o dudas en los resultados. También se recomienda reevaluarla en situaciones como enfermedad renal avanzada, síndrome nefrótico, alteraciones tiroideas o hepáticas, procesos inflamatorios agudos o durante el seguimiento de tratamientos específicos.

Actualmente, las opciones terapéuticas para reducir la lipoproteína(a) son limitadas. La ezetimiba logra una disminución modesta, mientras que la aféresis de lipoproteínas —aprobada en Estados Unidos— puede reducir sus niveles hasta en un 75 %, aunque es un procedimiento costoso, invasivo y de efecto temporal.

En paralelo, se están desarrollando nuevas estrategias, como fármacos que inhiben su síntesis o interfieren con la ApoB. Aunque han mostrado reducciones importantes en los niveles de lipoproteína(a), aún no se ha comprobado de forma concluyente que disminuyan el riesgo cardiovascular.

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